Rozmowa z dr n. med. Agnieszką Jagiełło-Gruszfeld, specjalistką onkologii klinicznej, Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii w Warszawie.

fot. Iza Szumielelwicz

Iza Szumielewicz: – Dzisiaj kiedy rozmawiamy, około 50 Polek dowie się, że ma raka piersi. To jest jakieś 18 tys. zachorowań rocznie. Do niedawna ta choroba była kojarzona głównie z kobietami w wieku postmenopauzalnym, ale teraz już jedna trzecia chorych to kobiety młode. Dlaczego tak się dzieje?

Agmieszka Jagiełło-Gruszfeld: – Obserwujemy wzrost zachorowań we wszystkich grupach wiekowych, w tym również wśród młodszych kobiet. Trudno powiedzieć, z jakiego powodu tych zachorowań przybywa. Część zachorowań wśród młodych kobiet to raki uwarunkowane genetycznie, czyli związane z mutacją BRCA1 i BRCA2, czasami również z mutacją CHEK2. Natomiast część kobiet choruje z bliżej nieznanego powodu. Uważa się, że czynnikami, które przyczyniają się do rozwoju raka piersi są: otyłość, mała aktywność fizyczna, nieprawidłowe odżywianie, zaburzenia snu. Udowodniono, że kobiety, które pracują na nocnej zmianie są bardziej podatne na raka piersi. Mówi się też, że częściej na raka piersi chorują kobiety bezdzietne, te, które późno urodziły dziecko albo te, które mają tylko jedno lub dwoje dzieci. Zasadniczo są to przyczyny, które trudno wykluczyć z życia, dlatego uważam, że coraz więcej kobiet będzie zapadało na raka piersi.

I.Sz.: – Czy więc można powiedzieć, że rak piersi jest chorobą cywilizacyjną?

A.J.G.: – Zdecydowanie tak. Wszystkie dane statystyczne dowodzą, że w krajach wysoko rozwiniętych zachorowań jest zdecydowanie więcej niż w krajach rozwijających się. Polska plasuje się pomiędzy. Wciąż daleko nam do liczby zachorowań w Wielkiej Brytanii czy Stanach Zjednoczonych, ale niewątpliwie te kraje gonimy.

I.Sz.: – Badanie przesiewowe, czyli mammografia jest darmowa i powszechnie dostępna dla kobiet, które ukończyły 50. rok życia. Czy wobec rosnącej liczby zachorowań w grupie kobiet młodszych nie powinno się obniżyć progu wiekowego dla tych badań?

A.J.G.: – Możliwe, że tak powinno być, ale nie ma jeszcze badań epidemiologicznych, które wskazałyby, że badanie mammograficzne u kobiet w młodszej populacji w Polsce miałoby sens jako screening. Jedynym krajem, który wprowadził mammografię jako badanie screeningowe dla kobiet przed 50. rokiem życia są Stany Zjednoczone. Tam – w większości stanów – taki screening obowiązuje od 45. roku życia. Ale w pozostałych krajach europejskich badania przesiewowe obowiązują od 50. roku życia. To wynika z przesłanek epidemiologicznych, ale również z tego, że piersi u kobiet, które zbliżają się do menopauzy lub są w wieku menopauzalnym są łatwiejsze do interpretacji, jeśli chodzi o obraz mammograficzny. Piersi młodych kobiet – ze względu na większe utkanie gruczołowe – są trudniejsze do interpretacji wyników badania mammograficznego.

I.Sz.: – W związku z tym jakie badania są wskazane dla kobiet młodszych, a jakie dla starszych tak, żeby mieć pewność, że nie rozwija się u nich nowotwór piersi?

A.J.G.: – Przede wszystkim należy podkreślić wartość samobadania. Zakładamy, że każda kobieta powyżej 18., czy nawet 16. roku życia powinna wdrażać się do samobadania piersi. Dlaczego to takie ważne? Rzadko zdarza się, żeby kobieta poniżej 25. roku życia chorowała na raka piersi. Ale jeżeli tak młoda kobieta wyrobi w sobie nawyk samobadania piersi i będzie to badanie przeprowadzać regularnie, optymalnie raz w miesiącu, no może raz na 2 miesiące, – a zwykle należy to badanie robić zaraz po miesiączce – to ta kobieta będzie ten nawyk pielęgnować. Jeżeli samobadanie będzie powtarzane i kobieta nabierze w tym wprawy, to może u siebie wyczuć nawet niewielkie guzki. Może zauważyć deformację skóry piersi albo deformację brodawki. Zawsze jeżeli kobieta zauważy w piersiach coś niepokojącego, powinna się zgłosić do lekarza. Jeżeli nie jest to coś, co szczególnie niepokoi, może to być ginekolog, który skieruje ją na odpowiednie tory. Jeżeli ginekolog uzna, że pierś faktycznie wygląda niepokojąco, skieruje pacjentkę na mammografię. Ginekolog może wystawić skierowanie na mammografię, w przeciwieństwie do lekarza pierwszego kontaktu. Ginekolog może też skierować kobietę na badanie USG. Jeżeli jednak kobieta od razu zaniepokoi się jakąś zmianą, może iść prosto do onkologa. Do tego specjalisty nie trzeba mieć skierowania.

I.Sz.: – Jak rozumiem, nie ma potrzeby, żeby młode kobiety co roku wykonywały badanie USG piersi?

A.J.G.: – Jeżeli nie mają w rodzinie zachorowań na raka piersi i nie mają stwierdzonej mutacji w genach BRCA1 i BRCA 2, to nie wydaje się to potrzebne.

I.Sz.: – Jeszcze niedawno badanie piersi było nieodzownym elementem wizyty u ginekologa. Teraz tak nie jest. Dlaczego?

J.G.: – Ginekolog nadal ma obowiązek zbadania piersi. I to przy każdej wizycie. Niedawno byłam na konferencji skierowanej do lekarzy tej specjalności. I tam też wykładowca podkreślał, że elementem badania ginekologicznego jest ocena piersi. Wiem, że nie wszyscy to robią, ale powinno tak być.

I.Sz.: – Co ma zrobić kobieta, która w wywiadzie rodzinnym ma przypadek raka piersi?

A.J.G.: – Jeżeli kilkoro krewnych tej kobiety zachorowało na raka piersi albo raka narządu rodnego, to wtedy jest prawdopodobieństwo, że w tej rodzinie wystąpiła jakaś mutacja. W związku z tym taka osoba powinna poprosić lekarza pierwszego kontaktu o skierowanie do poradni genetycznej. Oczywiście, poradnie genetyczne są oblegane i pełne kolejek.

I.Sz.: – Ale poradnie genetyczne są dostępne tylko w dużych miastach…

A.J.G.:– Tak. Poradnie genetyczne na ogół są przy centrach onkologicznych, więc z reguły są przypisane do miast wojewódzkich. Ale można też zapisać się na badanie genetyczne za własne pieniądze, bez skierowania. Tak jest np. w Warsaw Genomics. Do takiego badania wystarczy zwykłe pobranie krwi.

I.Sz.: – Jeśli zostanie wykryta mutacja, czy mastektomia prewencyjna jest Pani zdaniem właściwym rozwiązaniem?

A.J.G.: – Trzeba to dokładnie przemyśleć. Trzeba pamiętać, że usunięta pierś nie odrośnie. Część kobiet, które dowiadują się, że mają mutację, podejmuje decyzję o prewencyjnej mastektomii, najczęściej z operacją odtwórczą, ale są później niezadowolone. Dlatego jest to decyzja, którą należy gruntownie przemyśleć.

I.Sz.: – Niezadowolenie wynika z poczucia okaleczenia?

A.J.G.: – Tak. Odtworzone piersi nie spełniają oczekiwań, pacjentki mają zaburzenia czucia…

I.Sz.: – Ale przy mutacji genu chodzi nie tylko o amputację piersi…

AJ.G.: – Tak. Chodzi też o usunięcie jajników. I akurat z tym kobiety radzą sobie łatwiej, co jest o tyle zaskakujące, że usunięcie jajników jest dla kobiety dużo bardziej okaleczające niż usunięcie piersi, bo wtedy kobieta szybciej wchodzi w menopauzę, co wiąże się z szeregiem dolegliwości takich jak uderzenia gorąca, itd. Ale – o dziwo – kobiety zwykle bezproblemowo podejmują decyzję o usunięciu jajników i zwykle jej nie żałują.

I.Sz.: – … bo tego nie widać.

A.J.G.: – Tak. Te pacjentki nadal czują się kobietami. A usunięcie piersi jest defektem, który widać. Trzeba przy tym zaznaczyć, że profilaktyczne usunięcie jajników zaleca się dopiero u kobiet po 35. – 40. roku życia, po zrealizowaniu planów macierzyńskich.

I.Sz.: – Przejdźmy do leczenia. Załóżmy, że kobieta dowiaduje się, że ma raka piersi. Na jakie leczenie ma się przygotować?

A.J.G.: – To zależy od dwóch czynników: od stopnia zaawansowania raka i podtypu biologicznego raka. Nawet przy niedużych rakach, ale agresywnych, kiedy mamy do czynienia z rakiem trójnegatywnym albo HER2-pozytywnym, w pierwszej kolejności chętniej sięgamy po metody leczenia systemowego,  a dopiero wtedy wysyłamy pacjentkę do chirurga na zabieg operacyjny. Natomiast przy rakach hormonozależnych, czyli takich, które mają dużą liczbę receptorów estrogenowych i progesteronowych proponujemy odwrotne postępowanie, tzn. pacjentka najpierw jest leczona chirurgicznie, a potem następuje leczenie systemowe, przy czym zazwyczaj nie jest to chemioterapia, tylko leczenie hormonalne. Jeśli chodzi o leczenie chirurgiczne, możemy zaproponować leczenie oszczędzające albo mastektomię. Jeśli to tylko możliwe, preferowane jest leczenie oszczędzające; usuwa się tylko fragment piersi i węzeł wartowniczy z pachy. Jeśli nowotwór jest bardziej zaawansowany, trzeba usunąć całą pierś, względnie należy rozważyć jednoczasową operację odtwórczą, jeżeli nie ma co do tego przeciwwskazań.

I.Sz.: – Co konkretnie kryje się pod pojęciem stopnia zaawansowania raka piersi?

A.J.G.: – Najlepiej, jeśli rak jest rozpoznany w I stopniu zaawansowania, czyli jeśli ma poniżej 2 cm i nie ma przerzutów do węzłów pachowych. Kobiety z takim rozpoznaniem daje się wyleczyć w 98-99 proc. Przy większych guzach i przerzutach do węzłów pachowych udaje nam się wyleczyć średnio do 90 proc. Jeśli zaś kobieta zgłasza się do nas z bardzo zaawansowanym rakiem, powyżej 5 cm i licznymi przerzutami do węzłów pachowych i np. z owrzodzeniem skóry, to szanse na wyleczenie są rzędu 50 proc. To jest ogólnoświatowa średnia epidemiologiczna. Niestety, polskie dane epidemiologiczne nie są wystarczająco dobre. Nie jesteśmy bowiem w stanie zewidencjonować nawrotów choroby. Nasze rejestry nowotworów zajmują się głównie ewidencją zachorowalności i przeżywalności. Nie wiemy, ile kobiet żyje z rozsianym rakiem piersi.

I.Sz.: – O wyleczeniu raka piersi mówi się, jeżeli nie ma nawrotu choroby w ciągu 5 pierwszych lat…

A.J.G.: – Tak się zwykło uważać. Ale w większości publikacji nie opieramy się już na pięcioletniej przeżywalności. Zwłaszcza w najbardziej powszechnych, hormonozależnych rakach nawroty pojawiają się po wielu latach od leczenia radykalnego. W związku z tym dane dotyczące pięcioletniej przeżywalności są kompletnie nieadekwatne. Okres obserwacji w tego typu rakach powinien być co najmniej dziesięcioletni, jeżeli nie dwudziestoletni.

I.Sz.: – Kiedy więc można mówić o wyleczeniu raka piersi?

A.J.G.: – Jeśli mówimy o raku w I stopniu zaawansowania, wyleczenie następuje wraz z zakończeniem leczenia, a więc po operacji usunięcia raka. W literaturze anglosaskiej uważa się, że osoby, które przeszły leczenie radykalne, nawet z chemioterapią są ozdrowieńcami. Bardzo by mi zależało na podobnym podejściu do pacjentów w Polsce. Dlaczego? Mam wrażenie, że pacjentki, leczone zwłaszcza w małych ośrodkach nie dostają od lekarzy wystarczających wyjaśnień, jaki jest cel leczenia wczesnego raka piersi. Pomimo że takie pacjentki przeszły operację, chemioterapię, radioterapię i hormonoterapię, cały czas traktują siebie jako osoby chore na raka, co  moim zdaniem bardzo upośledza ich życie. Takie kobiety mogą umrzeć na zawał za 25 lat i w życiu nie mieć nawrotu choroby. Mimo to przez tych 25 lat nadal będą się uważać za osoby chore na raka, co moim zdaniem strasznie obniża komfort życia.

Czytaj dalej…